بررسی دلایل، علائم بالینی و درمان گلوکوم در سگ‌ها

اصطلاح گلوکوم جهت توصیف مجموعه‌ای از بیماری‌های چشمی به کار برده می‌شود؛ این گروه از بیماری‌ها با علائم کلیدیِ زیر تشخیص داده می‌شوند:

1. افزایش فشار داخل کره چشم  (Intraocular Pressure) (IOP)
2. تحلیل و آتروفی عصب بینایی
3. اختلال در میدان دید

فیزیولوژی

زلالیه (aqueous humor) مایعی­‌ست که از طریق شبکه­‌ی عروقی که در اجسام مژگانی (ciliary body) قرار دارد، ترشح می‌شود. این جریان که به شستشو و تغذیه بافت‌های داخل چشم کمک می‌کند ابتدا در اتاقک خلفی (posterior chamber) ترشح شده و بعد از راه مردمک به اتاقک قدامی چشم (anterior chamber) می‌آید و در آخر از راه iridocorneal angle  به جریان خون سیاهرگی تخلیه می‌شود.

Iridocorneal angle، زاویه‌ای آناتومیکی بین قرنیه و عنبیه است و به عنوان مسیر خروجی زلالیه در نظر گرفته می‌شود.

اگر به هر دلیلی تعادل بین تولید و خروج زلالیه  به هم بخورد مقدار زلالیه در چشم افزایش پیدا کرده و فشار داخل کره چشم از حد طبیعی بیشتر می‌شود. بالا رفتن فشار چشم می‌تواند به شبکیه و عصب بینایی آسیب رسانده و باعث بیماری گلوکوم یا آب سیاه شود.

این در صورتیست که براساس منابع موجود گلوکوم در سگ‌ها در اکثر موارد به دلیل کاهش تخلیه زلالیه رخ می‌دهد و بر اثر تولید بیش از مقادیر طبیعی اتفاق نمی‌افتد.

علائم بالینی گلوکوم

• درد
• بوفتالموس: گلوکوم ممکن است باعث افزایش اندازه کره چشم در نتیجه‌­ی کشش فیبرهای کلاژنِ قرنیه و صلبیه شود. بوفتالموس بیشتر در بیماران مبتلا به فرم مزمن و همچنین در بیماران جوان اتفاق می‌افتد چراکه صلبیه الاستیک‌تر بوده و راحت‌تر کشش می‌یابد.

  

• پرخونی و احتقان رگ‌های خونی: در اثر پرخونی و اتساع عروق اپی‌­اسکلرا چشم به رنگ  قرمز دیده می‌شود.

  

• آسیب قرنیه: افزایش IOP می‌تواند سبب آسیب رساندن به اندوتلیوم قرنیه، ایجاد خشکی چشم و در نهایت ادم قرنیه شود. کشش بافت قرنیه در بیماران مبتلا به بوفتالموس ممکن است باعث پارگی غشای پایه شده که این پارگی‌ها که به صورت خطوط سفیدرنگی در قرنیه دیده می‌شوند و striate keratopathy نام دارند و ضایعه پاتوگنومیک بیماری گلوکوم محسوب می‌شوند.

  

   

• مردمک: در مراحل اولیه بیماری، مردمک ممکن است کمی متسع شود. این در صورتیست که در مراحل پیشرفته یا حاد بیماری، اتساع مردمک به حدی‌ست که پاسخ به نور وجود ندارد.
• عدسی: عدسی ممکن است در اثر کشش و پاره شدن zonular fibers جابجا شود. (lens luxation)
• شبکیه و عصب بینایی: گلوکوم باعث آتروفی گانگلیون‌های عصبی و لایه‌های داخلی شبکیه می‌شود. این آتروفی نتیجه‌ی ایسکمی موضعی است که در اثر فشار بر روی رگ‌های خونی شبکیه ایجاد می‌شود. در این شرایط حیوان دچار از بین رفتن پیشرونده و حاد بینایی می‌شود که ممکن است منجر به نابینایی کامل گردد.
• End-stage glaucoma: در نتیجه افزایش مزمن IOP، اجسام مژگانی دچار آتروفی شده، تولید زلالیه و فشار چشم کاهش می‌یابد وآتروفی چشم حادث می شود. (phthisis bulbi).

  

  طبقه بندی GLAUCOMA

  طبقه بندي گلوكوم براي  تشخيص و درمان مناسب از اهميت بسياري برخوردار است که می‌تواند با توجه به علت اصلی کاهش تخلیه AH و مدت زمان گلوکوم طبقه بندی شود. برهمین اساس گلوکوم به انواع اولیه، ثانویه و مادرزادی طبقه بندی می‌شود.

   

  Primary Open Angle Glaucoma

  گلوکوم اولیه با زاویه باز یک بیماری ارثی است که به طور گسترده در نژاد بیگل مورد بررسی قرار گرفته‌است؛ در این نژاد مشخص شده که توارث بیماری به صورت  اتوزومال مغلوب است.

  همانطور که از نام آن مشخص است، iridocorneal angle (که توسط قرنیه و عنبیه ایجاد می‌شود) در وضعیت نرمال و باز قرار دارد؛ اما  کانال‌های زهکشیِ زلالیه  (trabecular meshwork) تا حدی مسدود شده‌اند و این باعث شده که مایعات خیلی آهسته از چشم خارج شوند. این اختلال سبب می‌شود که فشار داخلی چشم به تدریج افزایش یابد.

  روند بیماری مزمن بوده و IOP در طی ماه‌ها یا سال‌ها به آرامی افزایش می‌یابد. اگرچه سگ ممکن است با بوفتالموس یا حتی با secondary lens luxation همراه باشد، اما انتظار داریم که در این بیماری بینایی حفظ شود.

  اغلب در مراحل اولیه به استثنای عارضه میدریازیس و احتقان وریدهای اپی‌اسکلرا، بدون علامت است. آسیب به عصب بینایی ممکن است رخ دهد ولی باعث ایجاد علائم یا درد نمی‌شود و آنقدر آهسته پیشرفت می‌کند که ممکن است قبل از اینکه از این مشکل آگاهی پیدا کنیم، دید حیوان به صورت گسترده از دست رود.

  اگر این بیماری در مراحل اولیه تشخیص داده شود، نسبت به انواع زاویه باریک و بسته به درمان پاسخگوتر است.

  

Primary Narrow/Closed Angle Glaucoma

گلوکوم اولیه با زاویه باریک یا بسته شایع‌ترین شکل بیماری در سگ‌ها است و در مواقعی رخ می‌دهد که iridocorneal angle  باریک یا مسدود شود. در نتیجه مایعات به اندازه کافی نمی‌توانند از داخل چشم خارج شوند و فشار چشم می‌تواند به طور ناگهانی در مقادیر خطرناکی افزایش یابد. گلوکوم زاویه بسته معمولاً به طور ناگهانی اتفاق می‌افتد، اما ممکن است به تدریج نیز رخ دهد. (گلوکوم زاویه بسته مزمن)

PCAG مزمن منجر به نابینایی می‌شود. متأسفانه، غیر معمول نیست که یک بیمار مبتلا به فرم مزمن بیماری (end-stage) در یک چشم و مبتلا به فرم حاد بیماری حاد در چشم دیگر باشد. علائم وضعیت پیشرفته شامل افت بینایی، میدریازیس، احتقان عروق اپی‌اسکلرا، بوفتالموس متوسط تا پیشرفته، ادم قرنیه، جابجایی عدسی، کاتاراکت، تحلیل عصب بینایی و انحطاط شبکیه است.

Secondary Glaucoma

در بیماران مبتلا به گلوکوم ثانویه نیز همانطور که اشاره کردیم، افزایش فشار داخلی کره چشم ناشی از انسداد جریان خروجیِ زلالیه بوده؛ این در حالیست که این وضعیت به دلیل وجود انواعی از بیماری‌های زمینه­‌ای در چشم رخ می‌دهد. این بیماری‌ها از قبیل :

• lens luxation (جابجایی عدسی): از آنجا که عدسی به عنوان سدی در برابر حرکت رو به جلو زجاجیه عمل می‌کند، هرگونه جابجایی عدسی (چه به سمت جلو و یا به سمت عقب) ممکن است باعث شود زجاجیه به داخل اتاقک قدامی حرکت کرده و به عنوان یک مانع فیزیکی سبب مسدود شدن جریان خروجی زلالیه شود.

  

  همانطور که متوجه شدید، جابه جایی عدسی (lens luxation) به عنوان یک بیماری زمینه‌­ای می­‌تواند سبب گلوکوما گردد و همچنین ممکن است تغییرات رخ داده در کره چشم در اثر گلوکوما (ازقبیل بوفتالموس) سبب جابه جایی عدسی شوند!

• Uveitis: در این بیماران، حظور سلول‌هایی از قبیل سلول‌های التهابی، پلاکت‌ها، فیبرین و … در اتاقک قدامی می‌تواند زاویه Iridocorneal را مسدود کنند.
• تومور داخل چشم: تومورها و سلول‌های نئوپلاستیک نیز می‌توانند زاویه را مسدود یا فشرده کنند.

Congenital Glaucoma

نادرترین فرم بیماری است. افزایش فشار داخل کره چشم قبل و یا مدت زمان کوتاهی پس از تولد رخ داده و از آنجاییکه در این فرم از بیماری اختلالات مسیرهای خروجی زلالیه وجود دارند، هر دو چشم باید با دقت ارزیابی شوند. در این حالت افزایش اندازه کره چشم (یا بوفتالموس) معمولا به صورت یک طرفه مشاهده می‌شود، ممکن است گشادی مردمک، جابجایی عدسی (lens luxation)، تخریب پیشرفته شبکیه و تحلیل عصب بینایی وجود داشته باشد.

روش‌های تشخیص

• Tonometry: اندازه‌­گیری IOP
• Gonioscopy: بررسی و معاینه Iridocorneal angle

  

  درمان

  • درمان دارویی
  • روش‌های جراحی

درمان قطعی ندارد و درمان طولانی مدت در طول حیات لازم است.

هدف درمان: حفظ IOP در حد نرمال تا از وارد آمدن آسیب بیشتر به عصب بینایی پیشگیری شود.

درمان دارویی

در مرحله اول کمترین دوز موثر از داروی موردنظر تجویز می‌شود، سپس غلظت دارو افزایش داده شده تا میزان IOP  به حد مورد نظر برسد و در همان حد باقی بماند.

• داروهای بتابلاکر: مانند بتاکسولول، تیمولول
• کولینرژیک‌ها (میوتیک‌ها): مانند پیلوکاربین، کارباکول
•  آدرنرژیک‌ها: مانند دیپیوفرین، اپی‌نفرین
• آگونیست‌های آلفا دو: مانند آپراکلونیدین، بریمونیدین
• مهار کننده‌های آنزیم انیدراز کربنیک: مانند استازولامید، متازولامید
• پروستاگلاندین موضعی
• داروهای اسموتیک: دورزولامید، ایزوسورباید

جراحی لیزری

جراحی لیزر به منظور بازکردن iridocorneal angle و در نتیجه افزایش خروج جریان زلالیه، به کار می‌رود و زمانی کاربرد دارد که درمان دارویی برای کاهش فشار داخل چشم موثر نبوده باشد.

این پروسه درمانی بطور موقت، مسیر خروجی مایع زلالیه را باز کرده در نتیجه IOP  کاهش می‌یابد.

References

Color atlas of veterinary ophthalmology by Gelatt, Kirk N. Plummer, Caryn E

Ophthalmic disease in veterinary medicine by Charles L Martin